基本医疗保险在院结算流程

1、本市参保的城镇职工和居民医保：

（1）入院后48小时内完成实名制确认和登记（确认单必须返回到病历中存档备查）；

（2）出院当日，病房办公护士完成费用核查并确保无误后点为“出院”状态，患方再凭病人出院证、医疗就诊卡、预缴费单到医保窗口申请结算；

（3）医保窗口审核费用并上传信息到医保中心，等待回传《德阳市个人住院医疗费结算单》；

（4）打印《德阳市个人住院医疗费结算单》，患方签字确认；

（5）患方依据《德阳市个人住院医疗费结算单》结清个人应自付部分的费用。

2、参合的新型农村合作医疗保险：

（1）入院后48小时内完成实名制确认和登记（确认单必须返回到病历中存档备查），节假日顺延；

（2）出院当日，病房办公护士完成费用核查并确保无误后点为“出院”状态；

（3）患方凭病人出院证、医疗就诊卡、预缴费单到出入院结算窗口进行结算。

（4）结算后，患方凭结算发票，出院证、新合证、病人身份证、领款人身份证等到新农合窗口申请补偿。

（5）新农合窗口审核费用并上传信息到市农合结算中心，等待回传《住院补偿审核表》；

（6）打印《住院补偿审核表》，患方签字确认；

（7）患方依据《住院补偿审核表》领取补偿金额。

3、四川省内异地就医的参保病员：

在院结算的三项必备条件：本人二代社会保障卡、完成异地就医备案、患者信息由当地医保部门录入全省统一结算中心平台。依据异地就医“参保地待遇”原则，医疗费用按参保地政策予以报销。

（1）参保人员在我院就医时办理入院手续后48小时内完成实名制确认和登记（确认单必须返回到病历中存档备查），办理登记时必须提供患者本人二代社会保障卡；

（2）出院当日，病房办公护士完成费用核查并确保无误后将患者点为“出院”状态，患方再到医保窗口凭出院证、医疗就诊卡、二代社会保障卡、预缴费单到医保窗口申请医保费用审核结算；

（3）医保窗口对发生费用进行审核并上传数据到四川省异地就医结算平台，省级平台再传输至病员参保地医保经办机构计算报销待遇，再将计算结果通过省级平台传输至就医地的医院，自动生成《四川省医疗保险异地就医出院结算单》；

（4）打印《四川省医疗保险异地就医出院结算单》，患方签字确认；

（5）患方依据《四川省医疗保险异地就医出院结算单》结清个人应付自付部分的费用。

基本医疗参保人员须知

一、怎样办理住院手续？

参保人员凭医生开具的入院证、医疗就诊卡和《基本医疗保险证》到“基本医疗保险窗口”办理入院登记手续，凭医保证通过网络系统调取个人参保信息，确定该人员是否享受医保待遇，并交纳预缴款。（急诊病员可先入院后到“基本医疗保险窗口”补办手续）

二、参保人员为何要交纳预缴款？

参保人员入院时所交预缴款主要用于支付参保人员个人支付的费用。  

（1）基本医疗保险统筹基金起付线，在广汉、德阳社保局参保的起付线均为900.00元（退休人员800.00元），参保人员一年内多次住院起付标准依次递减100.00元，但最低不低于200.00元。

（2）基本医疗保险统筹基金封顶线，城镇职工250000.00元，城镇居民150000.00元。

（3）基本医疗保险统筹基金不予支付的检查治疗项目和药品费用。    

（4）基本医疗保险需个人支付15%-20%的部分药品、材料费用和检查费用。    

（5）进入统筹报销按比例需个人支付的费用。    

三、住院期间应该注意哪些问题？

一是要严格遵守医院规定和医疗保险制度，应保证24小时在院治疗，如遇特殊情况，须向主管医生提出书面说明，经批准才能离院；二是应遵从医生因病施治，不得要求医务人员串换药品，或提出其他违反医疗保险政策规定的不合理要求。

四、住院期间费用如何记账？

参保人员住院必须缴纳住院预交款。医院可视其治疗情况垫支部分费用。药品费由病人家属或中央运输工作人员凭处方到医保窗口记帐，检查费、化验费由检查科室记账，病员预缴2000.00元，总费用超过2000.00元以上需续交预缴款，由于报销比例及用药情况不同，病员基本上是先预交50%左右，最后以出院结算为准。

五、哪些医疗费用应该由病人自付？

　　一是起付金额；二是使用基本医疗保险不能报销的检查治疗项目、医疗服务设施费用和未进入《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费，均应由参保人员全额自付；三是使用基本医疗保险部分报销的检查治疗项目、医疗服务设施费用和乙类药品费用，由参保病员自付15%--20%后才能进入报销范围按比例报销；四是个人负担报销比例的自付部分；五是超过封顶线以上的医疗费用。

六、什么是起付线和封顶线？

凡符合基本医疗保险支付范围的住院费用，参保人员应首先负担起付线以下的费用。我院起付线900元，退休人员800元。参保人员在一个年度内多次住院的，起付线标准依次递减100元；起付线标准最低不能少于200元。统筹基金每年最高支付限额（封顶线）为城镇职工25万元，城镇居民15万元。　　

七、住院费用如何结算？

凭病员出院证由医保科经过社保网络进行核算，审核后进行结算。病员只需结清个人自付部分，住院费用报销公式为：（总费用—起付线—基本医疗保险统筹基金不予支付的费用）×报销比例，统筹报销部分由医院代病员向社保局结算。

八、办理出院手续时应注意哪些问题？

一是应对住院期间发生的医疗费用进行核实，并在住院费用结算单上签字；二是向医院结清应由个人负担的费用。

九、转诊转院如何办理手续？

凡在医院住院的参保病员，需要转上级医院治疗的，由主管医生填写《参保人员转诊转院申表》（一式二份），经住院病人或家属签字同意，科主任审批，由医院医务科签章，医保科签章后，送社会保险机构审批备案后方可办理转诊转院手续。

十、哪些住院费用不能报销？

（1）就（转）诊交通费、急救车费等。

（2）凡是因打架、斗殴、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、道路交通事故、各种先天性疾病和缺陷、生育、保胎、人流清宫、医疗事故等所发生的医疗费用不能进入基本医疗报销。

（3）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

（4）陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。

（5）门诊煎药费、中药加工费。    

（6）膳食费。  

（7）卫生餐具、脸盆、口罩、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。  

（8）肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。  

（9）其他生活服务费。

十一、住院病人住院期间享有哪些权利？

一是参保病员在住院期间发生的一切诊疗活动享有知情权；二是凡使用应由病人自费的目录外药品、不能报销的检查治疗项目应事先征得病人或家属同意；三是凡需缴纳住院自付费用、转诊转院、办理出院手续和结算住院费用等，医院应事先告知；四是参保病员对医院在诊疗过程中的违规行为和服务质量可以向有关部门举报。